Kulak Cerrahisi

---

Endoskopik kulak cerrahisi, mikroskop yerine ince bir kamera ile kulak yolundan çalışma yöntemidir. Kulak arkasından kesi açılmadığı için dikiş izi kalmaz ve sağlıklı mastoid kemiği korur.

Endoskopun geniş açısı ve köşeleri görebilme özelliği, mikroskopun ulaşamadığı bölgelerde geride hastalık bırakmamayı kolaylaştırır. Buna karşılık her hasta için uygun değildir: hastalığın mastoid kemiğe yayıldığı bazı durumlarda mikroskobik ya da iki yöntemin birlikte kullanıldığı yaklaşımı tercih ediyorum. Hangi yöntemin sizin için uygun olduğunu tomografi ve muayene sonrasında karar verebiliriz.

Bu yöntemi Prof. Daniele Marchioni'nin yanında öğrendim ve yurt içinde ve İsviçre'de kulak cerrahisi kurslarında bu konuda eğitim veriyorum.

Kulaktan tekrarlayan akıntı ve işitme azlığının en sık nedeni kulak zarındaki kalıcı delinmedir. Delik, geçirilmiş enfeksiyonlar, travma ya da uzun süreli östaki borusu sorunları sonrası oluşur.

Küçük delikler kendiliğinden kapanabilir. Kapanmayan deliklerde zar, kendi vücudunuzdan alınan kas zarı ya da kıkırdak-perikondriyum dokusuyla onarılır; bu ameliyata timpanoplasti denir. Kemikçik zincirinde hasar varsa aynı seansta onarılabilir. Dış kulak yolundan endoskopik (kapalı) olarak yapılabilir. 

Deliği olan kulağa su kaçırmamak önemlidir — duş ve yüzme öncesi koruma önerilir. Ameliyat öncesi ve sonrası işitme eşikleriniz karşılaştırılarak sonuç değerlendirilir.

Kolesteatom, orta kulakta biriken deri benzeri bir dokudur. Kanser değildir, ancak bulunduğu yerde kemiği eriterek ilerler. İşitme kemikçiklerine, yüz sinirine, iç kulağa ve ilerlemiş durumlarda kafa içine doğru yayılabilir.

İlaçla ya da damla ile geçmez. Tek tedavisi cerrahi olarak tümüyle temizlenmesidir. Amacım hastalığı tek seferde ve eksiksiz çıkarmak, bunu yaparken işitme kemikçiklerini ve iç kulağı korumaktır. Uygun hastalarda bu işlemi kulak yolundan, endoskopla yapıyorum.

Kolesteatomun tekrarlama ihtimali vardır. Bu nedenle ameliyat sonrası takip planı — hangi ayda kontrol, ne zaman MR — ameliyattan önce belirlenir ve sizinle paylaşılır.

Otosklerozda, sese titreşerek iç kulağa ileten üzengi kemiği zamanla sertleşip hareketsiz kalır. İşitme yıllar içinde yavaş yavaş azalır, çoğu zaman her iki kulakta birden görülür ve ailede benzer öyküye rastlanır. Tanı işitme testi ve muayene ile konur.  Cerrahi tedavisi, hareketsiz kalan üzengi kemiğinin küçük bir protezle değiştirilmesidir (stapedotomi).

Stapedotomi, kulak cerrahisinin en ince işlemlerinden biridir. Üzengi kemiğinin tabanında yarım milimetre kadar bir açıklık oluşturulur ve buraya, ölçüsü milimetrenin altında olan bir protez yerleştirilir. Bu tabanın hemen arkasında iç kulak, hemen yakınında ise yüz siniri bulunur. Ölçüler doğru tutulduğunda işitme belirgin biçimde düzelir; ancak hata payı, kulak cerrahisinin diğer ameliyatlarındaki kadar geniş değildir. Ameliyatı tercih etmeyen ya da ameliyata uygun olmayan hastalarda işitme cihazı da geçerli bir seçenektir.

İşitme kaybı üç türlüdür: sesin dış ve orta kulaktan iç kulağa iletilmesindeki sorunlardan kaynaklanan iletim tipi, iç kulak veya işitme sinirinden kaynaklanan sinir tipi ve ikisinin bir arada olduğu karma tip. Tedavi hangi tür olduğuna göre tamamen değişir; bu nedenle ilk adım her zaman işitme testidir.

Çınlama bir hastalık değil, bir belirtidir ve çoğu zaman işitme kaybına eşlik eder. Değerlendirmede öncelik altta yatan nedeni bulmaktır; nedene yönelik tedavi mümkün olduğunda çınlama da genellikle azalır. İşitme kaybı eşlik ediyorsa işitme cihazı birçok hastada belirgin rahatlama sağlar.

Kalp atışıyla aynı ritimde duyulan, zonklayan tipteki çınlama ayrı bir gruptur ve damarsal nedenler açısından ayrıca araştırılması gerekir.

Ani işitme kaybı acil bir durumdur. Bir kulağınızda saatler içinde ortaya çıkan belirgin işitme azalması varsa, tedaviye ilk günlerde başlanması sonucu doğrudan etkiler. Beklemeden acile başvurun.

Koklear implant, işitme cihazından yeterli fayda görmeyen ileri derecede işitme kaybı olan kişilerde uygulanan bir işitme sistemidir. İç kulağa yerleştirilen elektrot, hasarlı tüy hücrelerinin işini üstlenerek işitme sinirini doğrudan uyarır.

Doğuştan işitme kaybı olan çocuklarda erken dönemde uygulanması, konuşma gelişimi açısından belirleyicidir. Sonradan işitmesini kaybetmiş yetişkinlerde ise günlük yaşamda ve iletişimde kayda değer kazanç sağlar.

Bu tedavide ameliyat sürecin yalnızca bir parçasıdır. Ameliyat sonrası cihaz ayarları ve işitme rehabilitasyonu en az ameliyat kadar önemlidir; süreç odyoloji ekibiyle birlikte yürütülür.

Baş dönmesinin her zaman kaynağı kulak değildir; tansiyon, ilaçlar, boyun ve nörolojik nedenler de benzer şikâyet yaratabilir. Bu nedenle önce ayrıntılı muayene ve denge testleri yapılır.

Kulak kaynaklı baş dönmesinin en sık nedeni, iç kulaktaki kristallerin yer değiştirmesiyle oluşan ve genellikle yatakta dönerken saniyeler süren ataklarla ortaya çıkan tiptir (BPPV). Bu durum ameliyat gerektirmez; muayenehanede uygulanan basit manevralarla çoğu hastada kısa sürede düzelir.

Meniere hastalığı, iç kulak iltihabı ve diğer nedenler farklı tedavi gerektirir. Ortak nokta şudur: doğru tedavi ancak doğru tanıdan sonra gelir.

Östaki borusu orta kulağı geniz bölgesine bağlar ve yutkunurken kısa süre açılarak kulağın havalanmasını sağlar. Yeterince açılmadığında erişkinlerde kulakta dolgunluk ve tıkanıklık hissi, sesleri uzaktan duyma, yutkunurken çıtırtı ve uçak yolculuğunda ağrı ortaya çıkar.

Çocuklarda tablo sessiz seyreder. Kulak zarının arkasında iltihapsız bir sıvı birikir (seröz otit); ağrı yapmadığı için ilk belirti genellikle çocuğun söylenenleri duymuyor gibi görünmesi, televizyonun sesini açması ya da okul başarısında düşme olur.

Nedeni çoğu zaman burundadır: alerjik nezle, sinüzit, septum eğriliği ve çocuklarda geniz eti en sık sebeplerdir. Bu yüzden değerlendirmede kulakla birlikte burun ve geniz de endoskopla incelenir. Erişkinlerde yalnızca tek kulakta ısrar eden dolgunlukta genizin incelenmesi ayrıca önemlidir.

Uzun süren tıkanıklık kulak zarının içe çökmesine ve zamanla kolesteatom gelişimine zemin hazırlayabilir. Tedavide öncelik altta yatan burun sorununu gidermektir. Çocuklarda sıvı üç ayı aşar ve işitmeyi etkiliyorsa kulak zarına havalandırma tüpü yerleştirilir; geniz eti büyükse aynı seansta alınır. Erişkinlerde seçilmiş hastalarda östaki borusunun balonla genişletilmesi değerlendirilir.

Normalde kapalı duran ve yalnızca yutkunurken açılan östaki borusunun sürekli açık kalmasıyla ortaya çıkar. En tipik şikâyet, kendi sesini kulağında yankılı duymaktır; birçok hasta kendi nefes sesini de duyduğunu söyler.

Ayırt edici bir özelliği vardır: öne eğilince, başı öne yatırınca veya sırtüstü uzanınca şikâyet geçici olarak azalır. Hızlı kilo kaybı, sıvı kaybı, gebelik ve bazı burun spreylerinin uzun kullanımı zemin hazırlayabilir.

Bu tablo sıklıkla başka hastalıklarla karıştırılır ve hastalar uzun süre tanı alamadan dolaşır. Tanı konulduğunda önce ilaç dışı ve basit yöntemler denenir; yanıt alınamayan seçilmiş hastalarda cerrahi seçenekler değerlendirilir.

Uyguladığım yöntemde burundan endoskopla girilerek östaki borusunun genişlemiş ağzı, kendi dokunuzdan alınan küçük kıkırdak greftlerle daraltılır. Bir diğer seçenek, kanal içine shim adı verilen ince bir kateter yerleştirilerek daraltmanın geri alınabilir biçimde yapılmasıdır.

Kulağın derininde, şakak (temporal) kemiği ve kafa tabanının yan bölümünde yerleşen kitleler bu başlık altında değerlendirilir. Bu grupta en sık karşılaşılanlar denge sinirinden kaynaklanan vestibüler schwannom (akustik nörinom), damar yumağı tümörü olarak bilinen glomus tümörleri (paraganglioma), yüz siniri schwannomu, şakak kemiğinin tepesinde gelişen petröz apeks kolesterol granülomu ve bu bölgeye uzanan menenjiomlardır. Kafa tabanına doğru ilerleyen ileri evre kolesteatomlar da bu başlıkta ele alınır.

Bu bölge yüz siniri, iç kulak ve büyük damarlarla iç içedir. Ameliyat kararı ve yöntemi, tümörün yerine ve boyutuna göre; gerektiğinde beyin cerrahisi ve radyoloji ile birlikte belirlenir. Her hastada ameliyat gerekmeyebilir — bazı durumlarda takip ya da ışın tedavisi daha uygun seçenektir.

Bu alandaki eğitimimi İsviçre'de, Luzerner Kantonsspital'de Prof. Thomas Linder'in yanında aldım. Ayrıca İtalya'da Prof. Daniele Marchioni'nin yanında lateral kafa tabanı yaklaşımlarını gözlemledim.

Yüz sinirinin işlevini yitirmesiyle yüzün bir yarısında hareket kaybı gelişir. Göz tam kapanmaz, kaş kalkmaz, ağız kenarı düşer. En sık nedeni belirli bir sebep bulunamayan tiptir (Bell paralizisi) ve hastaların çoğunda düzelir; ancak tedaviye ilk günlerde başlanması iyileşmeyi doğrudan etkiler.

Her yüz felcinde kulağın muayene edilmesi gerekir. Zona enfeksiyonu, kronik kulak iltihabı, kolesteatom, şakak kemiği kırıkları ve bu bölgedeki tümörler de aynı tabloyla ortaya çıkabilir; bunların tedavisi Bell paralizisinden tamamen farklıdır.

Kulak kaynaklı nedenlerde ve sinirin baskı altında kaldığı seçilmiş durumlarda cerrahi gerekebilir. Yüz siniri, kulak ameliyatlarında en çok korunması gereken yapıdır; klinik anatomi doktoramı bu sinirin cerrahi anatomisi üzerine yaptım.

Yüzünüzün bir yanında ani güç kaybı geliştiyse beklemeden acile başvurun. Bu durumda gözünüzü korumak önemlidir; göz tam kapanmadığında göz zarar görebilir.

Kepçe kulak, kulak kepçesinin başa göre daha önde ve daha açık durmasıdır. Sağlık açısından bir sorun oluşturmaz; asıl etkisi, özellikle okul çağındaki çocuklarda özgüven üzerinedir.

Kulak kepçesi beş-altı yaşında erişkin boyutuna yaklaştığı için ameliyat bu yaştan sonra yapılabilir. İşlem, kulak arkasından yapılan kesiyle kıkırdağın yeniden şekillendirilmesine dayanır. 

Ameliyat sonrası birkaç hafta koruyucu bandaj ve gece bandı kullanılır. Okul çağındaki çocuklarda ameliyatı tatil dönemine planlamak süreci kolaylaştırır.